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Formulaire de Consultation

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J'en ai déjà des implants         oui       non 

Si oui : indiquer l'antécédent court ici

État de ma dentition est comme suit:
Manque une dent:
  Dent de front         Dent de côté

Mâchoire supérieure
 Dentition complet      avec des lacunes
 Prothèse partielle depuis  
 Prothèse totale depuis   

Mâchoire inférieure
  Dentition complet      avec des lacunes
 Prothèse partielle depuis  
 Prothèse totale depuis   

Des radiographies
  me sont parvenus (pas plus vieux que 6 mois)
 ne me sont parvenus aucuns.

 Rendez-vous
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S'il vous plaît contactez-moi à  
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